西日本旅客鉄道株式会社　大阪鉄道病院　薬剤部
電話連絡をしてから、ファックス送信をお願いします。
TEL：06-6628-2221（担当PHS：5246）　→　FAX：06-6628-2284

疑義照会簡素化と服薬情報等提供料に係る情報提供書

情報提供先医療機関名		情報提供元保険薬局	
医療機関名	ＪＲ 大阪鉄道病院		保険薬局名称		
担当医師	科

先生		保険薬剤師氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　印	
			ＴＥＬ	　　　　-　　　  　　-	
			ＦＡＸ	　　　　-　　　  　　-	

患者ＩＤ		患者氏名		性別	男　・　女	
生年月日	Ｍ ・ Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ　　　　年　　　　月　　　　日　（　　　　歳）	職業		
住所		ＴＥＬ		
患者同意	□	無し
□	有り　→　署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

処方箋発行日	令和　　年　　月　　日	調剤年月日	令和　　年　　月　　日	
１．疑義照会簡素化プロトコル対応
　　□無し　□報告内容へ記載	報告内容
	
２．処方薬剤の服薬状況及び指導に関する情報
　　□無し　□報告内容へ記載		
３．併用薬剤等に関する情報
□無し　□報告内容へ記載		
４．患者の訴え（副作用等）に関する情報
□無し　□報告内容へ記載		
５．症状等に関する家族や介護者等からの情報
　　□無し　□報告内容へ記載		
６．薬剤師からみた本情報提供の必要性
□無し　□報告内容へ記載		
７．その他特記すべき事項（薬剤保管状況等）
□無し　□報告内容へ記載		
大阪鉄道病院ver.03
注意　１　必要な情報は、右の報告内容の欄に記載してください。
２　わかりやすく記入し、必要がある場合には続紙に記載して添付をお願いします。
    　　３　必要な場合には、処方せんの写しを添付してください。
　　　　４　「６」については、薬剤師が情報提供の必要性を認めた場合のみ、記載をお願いします。