水質（ＣＬ）検査票

 学校園名		 天　候		 外気温		
 測 定 日	 令和　　　年　　　月　　日	 測定者	  　　　　　　　　　　　　　　　	

	採　　水　　箇　　所	検　査　項　目	
 　　備　　考	
	 　基　準　項　目	 　場　　所　　名	 　　Ｃ　　Ｌ		
飲　　　　　　　料　　　　　　水	

 高

 架

 タ

 ン

 ク	高架タンク付近				
		
  高架タンクと末端
  の中間箇所				
		末端				
	水道直結					
 	採　水　箇　所	検　査　項　目	
	基　準　項　目	場　所　名	遊離残留塩素(ＣＬ)	水素イオン濃度(ＰＨ)	
 水　水
 泳　あ
 プ　そ
 ｜　び
 ル　場	プール内
対角線上	Ａ　点
Ｂ　点
Ｃ　点	ｍｇ/ｌ
ｍｇ/ｌ
ｍｇ/ｌ
	１箇所のみ	
 　所　見	

　　
　　　　　　　学校プールについて検査報告　　　　　　　　　

	 学校園名		

№	項　　目	有無	調　査　要　点	良	普	不
良	使用なし	

 １	
   更　衣　室		 清掃されているか					
			 不用品が放置されていないか					

 ２	
   足　洗　場		 充分水が貯められているか					
			 水が汚れたままになっていないか					

 ３	
   腰　洗　場		 水量は充分か					
			 残留塩素の濃度は（５０～１００㎎／ｌ）					

 ４	
 　シ ャ ワ ー		 よく水が出るか					
			 狭くないか					

 ５	

   プール内部		 側壁に藻など付着していないか					
			 破損箇所はないか					
			 排水口の安全性は					
			 底部の白線がハッキリ見えるか					

 ６	
  循環ろ過設備		 どこかに故障はないか					
			 充分ろ過されているか					

 ７	
   プール周辺		 外柵の状況					
			 周辺の清掃					

 ８	
   消　毒　剤		 使用消毒剤の適否					
			 消毒剤の保管状況					

 ９	
   救　命　具		 竿・浮袋等常備されているか					
			 救急箱等常備されているか					

 10	
  洗 眼 設 備		 水がよく出るか					
			 水栓数は充分か					

 11	
 　測　定　器		 残留塩素測定器が整備されているか					
			 試薬はあるか、古くないか発色は					
 12	   プール日誌		 記入されているか					
 13	  監 視 体 制		 監視が行届くよう配慮されているか					

 14	
    備   考